Инфекции предизвикани от Haemophilus influenzaе. Хемофилен менингит.– публикация на доц. д-р. Атанас Мангъров (съавтор)

Инфекции предизвикани от Haemophilus influenzaе.

Хемофилен менингит.

Доц. д-р А.Мангъров, д-р Т.Б.Томов

Етиология:

Haemophilus influenzaе е малък, полиморфен, грам отрицателен кокобактерий. Той е неподвижен, неспорообразуващ факултативен анаероб. Някои щамове притежават полизахаридна капсула. Тези щамове са серотипизирани в различни типове ( а – f ) въз основа на техните биохимично различни капсули. Други щамове са без капсула и се наричат некапсулирани или nontypable H. influenzaе (NTHi). Най-вирулентния щам е H. Influenzaе тип b (Hib). Той отговаря за повече от 95% от инвазивните заболявания при деца и половината от инвазивните заболявания при възрастни. Другите капсулирани щамове понякога причиняват инвазивни заболявания подобно на Hib. Например Hia може да предизвика инвазивно заболяване ( менингит ) клинично неотличимо от този причинен от Hib. Некапсулираните щамове по-рядко причиняват инвазивни заболявания при деца, но на тях се дължат около половината от инвазивните инфекции при възрастни.

Клинични прояви: Основните прояви на H. Influenzaе инфекцията са следните:

Менингит
Целулит ( най-често засегнати са букалните и периорбиталните зони)
Супраглотит и остър епиглотит – Епиглотитът е целулит на тъканите обхващащи входа на ларинкса. След въвеждането на ваксината той се наблюдава изключително рядко. Това състояние е драматично и потенциално смъртоносно и може да възникне във всяка възраст. Поради риска от внезапна, непредсказуема обструкция на дихателните пътища супраглотита е спешен медицински случай.
Пневмония – клинически неразличима от останалите бактериални пневмонии
Септичен артрит
Перикардит
Неонатални инфекции

Инфекциите причинени от NTHi могат да се манифестират като различни лигавични инфекции:

Otitis media
Конюктивит
Синуит
Бронхит

NTHi щамове могат да причинят постпартален сепсис с ендометрит, тубоовариален абсцес и хроничен салпингит.

Остър бактериален менингит причинен от Haemophilus influenzaе.

Острият бактериален менингит е тежко, застрашаващо живота заболяване. Извън периода на новороденото трите най-чести причинителя са H. Influenzaе (Hib), Neisseria meningitides и Streptococcus pneumoniae.

Eпидемиология, патогенеза и клиника на бактериалните менингити причинени от Haemophilus influenzaе.

Хората са единствените естесвени гостоприемници за H. Influenzaе. Причинителя е част от нормалната флора на респираторния тракт в 60-90% от здравите деца, като повечето изолати са nontypable H. influenzaе (NTHi). Преди появата на конюгатната ваксина Hib се изолираше от от фаринкса на 2-5% от здравите деца в предучилищна и училищна възраст. Асимптоматична колонизация с Hib настъпва при много по-нисък процент ( по-малко от 1%) при имунизираните популации. Hib менингита засяга предимно деца на възраст под 2 години с пик на честотата при кърмачета между 6 и 9 месеца. Предаването става по въздушно капков път от болни или заразоносители. Назофарингеалната колонизация с капсулирани H. Influenzaе е необичайнa – среща се в 2-5% от децата в предваксиналната ера и още по-малко сред широкото разпространение на ваксинацията. По-голямо бактериално натоварване или наличието на вирусна инфекция може да потенцира инфекцията с H. Influenzaе. Точните механизми, които улесняват успешната колонизация на респираторния епител не са идентифицирани до момента. Бактериите колонизирали лигавицата преодоляват локалните защитни фактори и навлизат в кръвообращението. Присъствието на антитела, комплемент и фагоцити определя нивото на бактериемия. Антифагоцитното естество на капсулата на Hib, както и липсата на антикапсулни антитела води до увеличаване на бактериалната пролиферация. Когато бактериалната концентрация надвиши критичното ниво причинителя може да се разпространи на различни места вкл. и в мозъчните обвивки. Бактериемията предхожда Hib менингитите, като директното проникване от синусите или ушите е рядкост. Степента и продължителността на бактериемията са основните фактори за инвазия на ЦНС, което се случва през хороидния плексус. Заболяемостта и смъртността свързана с Hib менингит са резултат от възпаление, оток и повишено ликворно налягане, като засягането на мозъчния паренхим е рядкост.

Клиничните прояви на Hib менингитите са неразличими от тези при другите гнойни менингити. В началото обикновено започват като леко заболяване последвано от значително влошаване на състоянието. Най-честите констатации са фебрилитет и нарушено съзнание. Гърчова симптоматика и коматозно състояние се развиват с напредването на болестта. Водещо място в клиничната картина заема МРС. При децата могат да се наблюдават някои специфични признаци: Вратната ригидност често отсъства при деца на възраст под 18 мес. За кърмачетата са характерни бомбирането на фонтанелата и признакът на Лесаж. Важно значение има и наличието на хиперестезия. В кърмаческата и ранната детска възраст загубата на съзнание често настъпва след внезапни тонично-клонични гърчове. При кърмачетата хода на заболяването може да бъде фулминантен, със смърт настъпила в рамките на няколко часа. Винаги трябва да се обсъжда възможността за субдурален излив ( често срещано усложнение на Hib менингитите), при който въпреки предхождащото антибиотично лечение и антиедемна терапия персистира фебрилитет, напрегната голяма фонтанела, гърчове, хемипареза и др.

Лечение:

Антимикробна терапия: При неусложнени случаи антимикробната терапия се прилага i.v. за 7-14 дни. Използват се подходящи дози Цефтриаксон, Цефотаксим или Ампицилин, които преминават кръвно-мозъчната бариера по време на острото възпаление. Наред с антимикробната терапия, от изключителна важност е и прилагането на адекватна терапия насочена срещу мозъчния едем.

Профилактика:

Hib конюгатната ваксина е довела до драматичен спад в разпространението на Hib инвазивните заболявания., като нараства значението на Hib при неимунизираните възрастни, а NTHi щамовете са се превърнали в една от най-честите причини за инвазивни и неинвазивни заболявания във всички възрастови групи. В страните, където Hib ваксинацията не е рутинна инвазивните заболявания причинени от Hib все още са важна причина за заболяемост и смъртност. Профилактиката на Hib в България става с поликомпонентните 5-валентна ваксина (DTaP+IPV+HiB), въведена през април 2010 г. или 6-валентна ваксина (DTaP+IPV+HiB+HBV), въведена през декември 2014 г. Независимо от възрастта имунизация срещу заболявания причинявани от Хемофилус инфлуенце тип Б (менингити, септицемия, епиглотит и др.) се препоръчва за лица, при които съществува повишен риск от инвазивна инфекция: носители на НIV и болни с клинично проявена НIV инфекция; пациенти с имунодефицитни заболявания и такива, които са подложени на химиотерапия поради злокачествено заболяване, както и на лица с функционална или анатомична аспления, включително със сърповидноклетъчна анемия. При планова спленектомия имунизацията следва да се направи най-малко 14 дни преди операцията. Конюгатна моноваксина за Hib у нас не се предлага на пазара.

Монокомпонентна ваксина за HiB у нас не се предлага и профилактика на възрастни

Остри бактериални менингити в детското отделение на Инфекциозна болница с етиологичен причинител H. Influenzaе.

В периода 2014-2015г. до момента в детското отделение на инфекциозна болница (СБАЛИПБ) са лекувани два случая на хемофилен менингит.

Първи случай:

Анамнеза: Касае се за момиче на 7 месеца. Нередовно имунизирано. Заболява с фебрилитет до 39 градуса, лека кашлица и хрема. Два дни след началото на симптомите е хоспитализирано в детско отделение, където е лекувано с Аксетин и Урбазон. По време на престоя там е с неколкократно повръщане и потрепване на дясна предмишница. След еднодневен престой е преведено в СБАЛИПБ.

Обективно състояние: При постъпването е в увредено състояние. Неспокойно. С леко хиперемирано гърло. Липсват патологични отклонения от страна на дихателната и сърдечно-съдовата системи. От неврологичния статус е налице изразена хиперсестезия, положителни вратна ригидност и Лесаж. СНР-живи, еднакви.

Клинична лаборатория: ПКК- Leuc-7.3, СУЕ-60, Ly-30.1%, Mo-6.6%, Gran-63.3%, Hb-75, Thr-144;

Изследване на ликвор:

Микробиологична лаборатория:

Гърлен секрет- нормална флора.
Ликвор- единични грам отр. клетки.
Латекс аглутинационна проба- H. Influenzaе.

Лечение: Рехидратиращо-дехидратираща терапия( sol. Mannitoli), Цефтриаксон – 9 дни, Дексаметазон, Депакин, симптоматични средства.

Ход на заболяването: В първите четири дни от болничния престой детето подържаше фебрилитет до 38 градуса. Наблюдаваха се краткотрайни клонично-тонични гърча на дясната ръчичка. От петия ден детето стана трайно афебрилно, като общото състояние се подобри. На осмия ден отново се появи температура 38 градуса. Направи се нова лумбална пункция(виж данните от таблицата-9 ден). Направи се КТ изследване с данни за субдурална колекция в ляво фронтопариетално. На десетия ден от хоспитализацията детето бе преведено в неврохирургично отделение за евакуиране на субдуралната колекция. След 6 дневен престой отново се върна в детското отделение на СБАЛИПБ за продължаване на антибиотичното лечение ( Цефтазидим ). На 23 ден от повторната хоспитализация детето беше изписано клинично здраво, с нормален неврологичен статус и негативен ликворен синдром ( клетки- 15×10*6/l, белт.- 0.12 g/l, захар-3.13 mmol/l).

Втори случай:

Анамнеза: Касае се за момиче на 1г., имунизирано 4-валентна ваксина (ДТаП+ИПВ). (Пояснение: През 2014 г. поради липса на 5-валентна (DTaP+IPV+HiB) ваксина и затруднения с доставките на новата 6-валентна (DTaP+IPV+HiB+HBV) ваксина, със заповед на МЗ от 20.08.2015 подлежащите на редовна имунизация с тях деца, родени след 01.06.2014 бяха ваксинирани с 4-валентна ваксина (DTaP+IPV), в която съставката за H. Influenzaе type B липсва. Това продължи до декември 2014 г., когато бе доставена новата 6-валентна ваксина (DTaP+IPV+HiB+HBV). Догонваща имунизация за HiB за децата ваксинирани с 4-валентната ваксина не бе предвидена и те останаха неимунизирани по отношение на този причинител.) Заболява с фебрилитет до 39.5 градуса, сомнолентност, последвани от неустойчиви изхождания, хипотермия и цианоза на крайниците. На следващия ден е хоспитализирано в детско отделение, където е направена лумбална пункция и доказан H. Influenzaе от ликвор и хемокултура. На третия ден от началото на заболяването е преведено в СБАЛИПБ.

Обективно състояние: При постъпването е в увредено състояние. В съзнание. Неспокойно. С леко хиперемирано гърло. Липсват патологични промено от страна на дихателната и сърдечно-съдовата системи. От неврологичния статус: Положителна вратна ригидност. Лесаж – положителен. СНР – живи, с разширени рефлексогенни зони. ГФ – над нивото на черепните кости.

Клинична лаборатория: ПКК- Leuc-11.3, СУЕ-120, Ly-14.5%, Mo-3.4%, Gran-82.1%, Hb-76, Thr-1;

Изследване на ликвор:

Микробиологична лаборатория:

Гърлен секрет – нормална флора.
Ликвор – стерилни посевки.
Латекс аглутинация – положителна за H. Influenzaе.
PCR (ликвор) – H. Influenzaе.

Образни изследвания – КТ – субдурални колекции в дясно челно и ляво фронтотемпорално.

Лечение: Рехидратиращо-дехидратираща терапия( sol. Mannitoli), Цефтриаксон -18 дни, Дексаметазон – 5 дни.

Ход на заболяването: В първите дни състоянието на детето беше тежко – сомнолентно, с изразена хиперестезия, МРС и персистиращ фебрилитет. В последствие общото състояние се подобри и неврологичната симптоматика претърпя обратно развитие. Поради развитието на субдурален излив детето се насочи за извършване на неврохирургична интервенция.В последствие е изписано в дома в добро състояние и с нормален неврологичен статус.

Заключение:

Представените случаи са пример за типично протичащ остър гноен менингит предизвикан от H. Influenzaе при неимунизирани срещу причинителя деца. Случаите са усложнени с развитието на субдурални изливи, наложили неврохирургични интервенции. В заключение, на базата на лекуваните деца в СБАЛИПБ с диагноза гноен менингит се наблюдава значително намаление на честотата на тези заболявания в последните години, което се дължи на включването на съответните ваксини в имунизационния календар на РБ и ефекта от тяхното приложение.

Доц. д-р. Атанас Мангъров,

Управител на “Лаборатория – Медицински решения” ООД

Член на Клъстер „Иновативни решения за здраве“

amangarov@gmail.com

д-р Т.Б.Томов

Асистент по инфекциозни болести

Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина

Медицински факултет-Медицински университет

София

Библиография:

НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 15 ОТ 2005 Г. ЗА ИМУНИЗАЦИИТЕ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ (ДВ, БР. 45 ОТ 2005 Г.) В сила от 07.11.2014 г. http://www.mh.government.bg/media/filer_public/2015/04/16/naredba-izm-dop-naredba15-ot-2005g-izmunizatsii-bulgaria.pdf
http://www.lex.bg/bg/laws/ldoc/2135504228
http://www.mh.government.bg/bg/informaciya-za-grazhdani/imunizacii/
Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Haemophilus influenzae. Nelson textbook of Pediatrics 18th ed.,
Ward JI, Kenneth MZ. Haemophilus influenzae. Feigin RD, Cherry JD, Fletcher J, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co; 1998. 1464-1482.
Lowry F. ACIP issues 2014 immunization schedule for adults. Medscape Medical News. February 3, 2014.
MacNeil JR, Cohn AC, Farley M, et al. Current epidemiology and trends in invasive Haemophilus influenzae disease—United States, 1989-2008. Clin Infect Dis. 2011;53:1230-6.
von Gottberg A, Cohen C, Whitelaw A, Chhagan M, Flannery B, Cohen AL, et al. Invasive disease due to Haemophilus influenzae serotype b ten years after routine vaccination, South Africa, 2003-2009.
Rubach MP, Bender JM, Mottice S, Hanson K, Weng HYC, Korgenski K, et al. Increasing incidence of invasive Haemophilus influenzae disease in adults, Utah, USA. Emerg Infect Dis. 2011;17:1645-50.
Singleton R, Hammitt L, Hennessy T, et al. The Alaska Haemophilus influenzae type b experience: lessons in controlling a vaccine-preventable disease. Pediatrics. 2006 Aug. 118(2):e421-9.
http://www.cdc.gov/hi-disease/about/index.html